Buku Saku Farmakoterapi/Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (ADHD)

Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH) adalah suatu kondisi yang ditandai dengan adanya gejala berkurangnya perhatian dan atau aktivitas/impulsivitas yang berlebihan. Kedua ciri ini menjadi syarat mutlak untuk diagnosis dan haruslah nyata ada pada lebih dari satu situasi (misalnya di rumah dan di dalam kelas atau di klinik).

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) adalah gangguan pada perkembangan otak yang menyebabkan penderitanya menjadi hiperaktif, impulsif, serta susah memusatkan perhatian.

Gangguan ini sering dimulai antara usia 3 dan 6 tahun, menurut National Institute of Mental Health (NIMH). Dan itu bukan hanya penyakit masa kanak-kanak. ADHD dapat berlanjut hingga remaja dan menjadi dewasa. Diperkirakan terdapat 3-5 persen anak-anak atau anak usia sekolah yang mengalami kondisi ini.

Ada tiga jenis ADHD:

• inattentive (kesulitan fokus, mengikuti petunjuk, dan menyelesaikan tugas)
• hiperaktif-impulsif (terus-menerus bergerak, berbicara berlebihan, dan mengganggu orang lain)
• gabungan (gejala dari keduanya, kurangnya perhatian/lalai dan hiperaktif-impulsif)

Kebanyakan anak memiliki tipe gabungan ADHD.

Gejala ADHD

Gejala atau pertanda ADHD bisa berbeda bagi setiap orang. Gejalanya biasanya mulai tampak saat masa anak-anak. Gejala bisa dikelompokkan menjadi 3 kategori berikut.

Inattention atau bermasalah pada perhatian

Berupa gangguan atau kesulitan untuk memperhatikan sesuatu. Gejala yang biasanya tampak antara lain:

• Perhatiannya sangat mudah teralihkan
• Susah mengikuti arahan atau menyelesaikan tugas
• Tampak tidak mendengarkan ketika orang lain berbicara kepadanya
• Tidak memperhatikan dan membuat kesalahan ceroboh
• Lupa tentang kegiatan sehari-hari
• Memiliki masalah menyusun tugas sehari-hari
• Tidak suka melakukan hal-hal yang memerlukan duduk
• Sering melupakan atau menghilangkan sesuatu
• Cenderung untuk melamun

Impulsif

Penderita ADHD biasanya memiliki sifat impulsif atau bertindak tanpa berpikir  (spontan). Gejala yang dapat dikenali misalnya:

• Kesulitan untuk menunggu giliran
• Menjawab pertanyaan sebelum pertanyaan selesai atau sebelum diberi kesempatan
• Sering menginterupsi orang lain

Hiperaktif

Tampak seperti kelebihan energi, selalu aktif dan tidak bisa diam. Tanda-tandanya  yang biasanya tampak adalah:

• Sering menggeliat, gelisah, atau melompat ketika duduk
• Tidak bisa duduk dengan tenang
• Memiliki kesulitan bermain dengan tenang
• Selalu bergerak, seperti berjalan atau memanjat pada sesuatu (pada remaja dan orang dewasa, hal ini lebih sering digambarkan sebagai kegelisahan)
• berbicara berlebihan

Gejala ADHD dapat berubah dari waktu ke waktu bergantung usia. Pada anak-anak dengan ADHD, hiperaktif-impulsif adalah gejala yang paling dominan. Pada anak mencapai SD, gejala kekurangan perhatian dapat menjadi lebih menonjol dan menyebabkan anak perlu berjuang dalam akademis. Pada masa remaja, hiperaktif tampaknya berkurang dan mungkin lebih sering sebagai perasaan gelisah, tetapi kurangnya perhatian dan impulsif mungkin tetap. Banyak remaja dengan ADHD juga berjuang dengan hubungan dan perilaku antisosial. Kurangnya perhatian, gelisah, dan impulsif cenderung bertahan sampai dewasa.

Gejala pada dewasa

• sering terlambat dan pelupa
• kegelisahan
• tingkat percaya diri yang rendah
• bermasalah di tempat kerja
• kesulitan mengendalikan amarah
• impulsif
• penyalahgunaan obat atau kecanduan
• tak tersusun
• procrastination/menunda-nunda
• mudah frustrasi
• kebosanan kronis
• kesulitan berkonsentrasi saat membaca
• perubahan suasana hati
• depresi
• masalah hubungan

Penyebab ADHD

Penyebab ADHD tidak diketahui. Para peneliti mengatakan beberapa hal yang mungkin menyebabkan hal itu, termasuk:

• Faktor genetik/keturunan. Sebagian besar penderita ADHD mendapatkan kondisi ini dari orang tuanya. ADHD memiliki kecenderungan besar terjadi pada keluarga/keturunan.
• Ketidakseimbangan senyawa kimia otak. Para ahli meyakini bahwa ketidakseimbangan kimiawi pada otak (neurotransmitter) merupakan faktor yang mempengaruhi perkembangan gejala ADHD.
• Perubahan otak. Pada anak yang menderita ADHD, didapati bahwa area otak yang mengontrol perhatian tampak tidak terlalu aktif, dibandingkan dengan anak-anak lainnya yang tidak menderita ADHD.
• Nutrisi yang kurang, infeksi, merokok, minum alkohol, dan penyalahgunaan obat selama kehamilan. Hal-hal ini bisa memengaruhi perkembangan otak bayi
• Racun, seperti timbal. Hal ini bisa memengaruhi perkembangan otak anak.
• Cedera otak atau gangguan otak. Kerusakan pada bagian depan otak, disebut frontal lobe, dapat menyebabkan masalah dengan kontrol impuls dan emosi.

ADHD lebih umum terjadi pada laki-laki daripada perempuan, dan perempuan dengan ADHD lebih mungkin untuk memiliki masalah terutama dengan kurangnya perhatian. Kondisi lain, seperti ketidakmampuan belajar, gangguan kecemasan, gangguan perilaku, depresi, dan penyalahgunaan obat, umum terjadi pada orang dengan ADHD.

Gula TIDAK menyebabkan ADHD. ADHD juga TIDAK disebabkan oleh terlalu banyak menonton televisi, kehidupan keluarga yang miskin, sekolah yang miskin, atau alergi makanan.

ADHD tidak dapat dicegah atau diobati. Namun, mengenali lebih awal, ditambah memiliki perawatan dan pendidikan rencana yang baik, dapat membantu anak atau orang dewasa dengan ADHD dalam mengelola gejala mereka.

Prevalensi

Prevalensinya di seluruh dunia diperkirakan berkisar antara 2 – 9.5 % dari anak- anak usia sekolah. Berdasarkan berbagai penelitian di kota-kota besar di Indonesia di dapatkan prevalensi GPPH berkisar antara 4,2 – 26,4%.

Diagnosis

F 90 Gangguan hiperkinetik

1. Ciri-ciri utama ialah berkurangnya perhatian dan aktivitas berlebihan. Kedua ciri ini menjadi syarat mutlak untuk diagnosis dan haruslah nyata ada pada lebih dari satu situasi (misalnya di rumah, di kelas, di klinik).
2. Berkurangnya perhatian tampak jelas dari terlalu dini dihentikannya tugas dan ditinggalkannya suatu kegiatan sebelum tuntas selesai. Anak- anak ini seringkali beralih dari satu kegiatan ke kegiatan lain, rupanya kehilangan minatnya terhadap tugas yang satu, karena perhatiannya tertarik kepada kegiatan lainnya (sekalipun kajian laboratorium pada umumnya tidak menunjukkan adanya derajat gangguan sensorik atau perseptual yang tidak biasa). Berkurangnya dalam ketekunan dan perhatian ini seharusnya hanya didiagnosis bila sifatnya berlebihan bagi anak dengan usia atau IQ yang sama
3. Hiperaktivitas dinyatakan dalam kegelisahan yang berlebihan, khususnya dalam situasi yang menuntut keadaan relatif tenang. Hal ini, tergantung dari situasinya, mencakup anak itu berlari-lari atau melompat-lompat sekeliling ruangan, ataupun bangun dari duduk/kursi dalam situasi yang menghendaki anak tetap duduk, terlalu banyak bicara dan ribut, atau kegugupan/kegelisahan dan berputar-putar (berbelit-belit). Tolok ukur untuk penilaiannya adalah bahwa suatu aktivitas disebut berlebihan dalam konteks apa yang diharapkan pada suatu situasi dan dibandingkan dengan anak-anak lain yang sama umur dan IQ nya. Ciri khas perilaku ini paling nyata di dalam situasi yang terstruktur dan diatur yang menuntut suatu tingkat sikap pengendalian diri yang tinggi
4. Gambaran penyerta tidaklah cukup bahkan tidak diperlukan bagi suatu diagnosis, namun demikian ia dapat mendukung. Kecerobohan dalam hubungan-hubungan sosial, kesembronoan dalam situasi yang berbahaya dan sikap yang secara impulsif melanggar tata tertib sosial (yang diperlihatkan dengan mencampuri urusan atau mengganggu kegiatan orang lain, terlampau cepat menjawab pertanyaan-pertanyaan yang belum lengkap diucapkan orang, atau tidak sabar menunggu gilirannya), kesemuanya ini merupakan ciri khas dari anak-anak dengan gangguan ini.
5. Gangguan belajar serta kekakuan motorik sangat sering terjadi dan haruslah dicatat secara terpisah (di bawah F80-F89, Gangguan perkembangan psikologis) bila ada; namun demikian tidak boleh dijadikan bagian dari diagnosis aktual mengenai gangguan hiperkinetik yang sesungguhnya.
6. Gejala-gejala dari gangguan tingkah laku bukan merupakan kriteria eksklusi ataupun kriteria inklusi untuk diagnosis utamanya, tetapi ada tidaknya gejala-gejala itu dijadikan dasar untuk sub divisi utama dari gangguan tersebut (lihat di bawah).

F 90.0 Gangguan aktivitas dan perhatian.

Kriteria umum mengenai gangguan hiperkinetik (F 90) telah terpenuhi, tetapi kriteria untuk gangguan tingkah laku (F91) tidak terpenuhi. Termasuk: gangguan defisit perhatian dan hiperkinetik.

F 90.1 Gangguan tingkah laku hiperkinetik.

Memenuhi kriteria menyeluruh mengenai gangguan hiperkinetik (F90) dan juga kriteria menyeluruh mengenai gangguan tingkah laku (F91).

F 90.8 Gangguan hiperkinetik lainnya.

F 90.9 Gangguan hiperkinetik YTT.

Kategori sisa ini tidak dianjurkan dan hanyalah boleh digunakan bila kurang dapat dibedakan antara F 90.0 dan F 90.1 tetapi memenuhi keseluruhan kriteria untuk F 90.

Diagnosis banding

Gangguan medis atau neurologis yang sering menyerupai GPPH adalah; Epilepsi, Sindroma Tourette’s, Gangguan gerak (movement disorders), Sekuele dari trauma kepala, gangguan/kerusakan penglihatan atau pendengaran, Pola nutrisi yang buruk, Kekurangan/gangguan tidur, Hipo/hipertiroidisme, Anemia.

Gangguan psikiatri yang sering menyerupai GPPH adalah:

• Gangguan penyesuaian
• Gangguan cemas
• Gangguan depresi/distimik
• Gangguan mood bipolar
• Retardasi mental
• Penyalahgunaan zat
• Gangguan psikotik
• Ganguan autistik.

Penatalaksanaan

Meski pentakit ini tidak bisa disembuhkan, terdapat beberapa tindakan atau penanganan bagi penderita ADHD. Pengobatan di sini berarti tindakan atau strategi untuk membantu mengontrol gejala-gejala ADHD. Tujuannya adalah membantu penderitanya meningkatkan kemampuan sosial, meningkatkan kemampuan dalam belajar/bekerja, meningkatkan rasa percaya diri, dan menjaga penderitanya dari tingkah laku yang dapat membahayakan diri sendiri.

Farmakoterapi

Obat lini pertama: Obat-obatan yang sering diberikan oleh dokter biasanya berupa stimulan, bekerja dengan cara meningkatkan zat kimia otak dopamin dan norepinefrin, yang memainkan peran penting dalam pemikiran dan perhatian. Obat-obat tersebut yaitu: Obat golongan psikostimulan, yaitu: metilfenidat hidroklorida.

• Dosis: dosis terapi : 0,3-0,7mg/KgBB/hari.
• Jenis immediate release (IR): biasanya dimulai dengan 5 mg/hr pada pagi hari.
• Jenis osmotic release oral system (OROS): Concerta® dalam sediaan 18 mg, 36 mg, 54 mg.
• Jenis spheroidal oral drug absorption system (SODAS) : Ritalin LA ® dalam sediaan 10 mg dan 20 mg.
• Biasanya dimulai dengan dosis 20 mg pagi hari, dapat ditingkatkan sesuai dosis terapi.
• Diberikan satu kali sehari di pagi hari sesuai dengan kebutuhan dan indikasi klinis, serta memperhatikan efek samping.

Obat stimulan dianggap aman dengan di bawah pengawasan medis. Namun, ada risiko dan efek samping, terutama ketika disalahgunakan atau diambil lebih dari dosis yang diresepkan. Misalnya, stimulan dapat meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung dan meningkatkan kecemasan. Oleh karena itu, orang dengan masalah kesehatan lainnya, termasuk tekanan darah tinggi, kejang, penyakit jantung, glaukoma, penyakit hati atau ginjal, atau gangguan kecemasan harus memberitahu dokter mereka sebelum mengambil stimulan.

Obat non-stimulan Obat-obat ini memakan waktu lebih lama untuk mulai bekerja dari stimulan, tetapi juga dapat meningkatkan fokus, perhatian, dan impulsif pada orang dengan ADHD. Dokter mungkin meresepkan non-stimulan: ketika seseorang memiliki efek samping mengganggu dari stimulan; ketika stimulan tidak efektif; atau dalam kombinasi dengan stimulan untuk meningkatkan efektivitas.

Obat non-stimulan dapat diresepkan untuk orang usia lebih dari 6 tahun yaitu: atomoxetine.

• Dosis yang dapat digunakan: 10 – 80 mg satu sampai dengan dua kali sehari.
• Sediaan obat yang saat ini terdapat di Indonesia adalah tablet 10 mg.

Obat lini kedua:

Golongan antidepresan

Dosis maksimal adalah 60mg/hr Jenis slow release (SR), terdiri dari:

• Golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) seperti Fluoxetine dengan dosis 0.6 mg/KgBB
• Golongan Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI) seperti Venlafaxine, dosis 1,4 mg/kg/hari (25-100 mg/hari dosis tunggal).
• Golongan antidepresan trisiklik seperti imipramin, amitriptilin dosis 0,7-3 mg/kgBB/hari (20-100 mg/ hari); klomipramin 25-100 mg/hari.

Golongan antipsikotik

Antipsikotik atipikal, seperti: risperidone 0,01-0,1 mg/kgBB/hari; aripiprazole 0,2 mg/KgBB/hari

Antipsikotik tipikal, seperti: haloperidol 0,03- 0,075 mg/kg/hari (0,5-5 mg/hari)

Golongan antikonvulsan seperti golongan karbamazepin (300 – 1200mg/hari), asam valproat (250 – 1500 mg/hari).

Golongan α-agonis seperti klonodin dosis 0,002-0,005mg/kgBB/hari (0,05-0,3mg/hari).

Suplemen diet dengan omega 3 telah menunjukkan beberapa manfaat. FDA telah menyetujui makanan medis yang disebut Vayarin, yang mengandung omega-3 dan hanya tersedia dengan resep.

Terapi psikososial

• Pelatihan keterampilan sosial bagi anak dengan GPPH
• Edukasi bagi orang tua
• Modifikasi perilaku
• Edukasi dan pelatihan pada guru
• Kelompok dukungan keluarga (family support group)

Perawatan ini berfokus pada perubahan perilaku.

• pendidikan khusus dapat membantu anak belajar di sekolah. Memiliki struktur dan rutin dapat membantu banyak anak-anak dengan ADHD.
• modifikasi tingkah laku (behavior), mengajarkan cara untuk mengganti perilaku buruk dengan yang baik.
• psikoterapi (konseling) dapat membantu seseorang dengan ADHD belajar cara-cara yang lebih baik untuk menangani emosi dan frustrasi mereka. Hal ini juga dapat membantu meningkatkan harga diri mereka. Konseling juga dapat membantu anggota keluarga lebih memahami anak atau orang dewasa dengan ADHD.
• pelatihan keterampilan sosial dapat mengajarkan perilaku, seperti bergiliran dan berbagi.

Dukungan group dari orang-orang dengan masalah dan kebutuhan yang sama dapat membantu dengan penerimaan dan dukungan. Group juga dapat menyediakan cara untuk mempelajari lebih lanjut tentang ADHD. Group-group ini sangat membantu untuk orang dewasa dengan ADHD atau orang tua dari anak-anak dengan ADHD.

Orang tua dan keluarga juga biasanya akan diberikan pelatihan berupa pengenalan terhadap ADHD, cara menghadapi gejala ADHD pada anak, pendekatan-pendekatan yang digunakan, ataupun berupa dukungan bagi orang tua yang memiliki anak penderita ADHD.

Tanpa pengobatan, anak dengan ADHD mungkin tertinggal di sekolah dan memiliki masalah dengan persahabatan. Kehidupan keluarga mungkin juga terpengeruh. ADHD yang tidak diobati dapat meningkatkan ketegangan antara orang tua dan anak-anak. Orang tua sering menyalahkan diri sendiri ketika mereka tidak bisa berkomunikasi dengan anak mereka. Rasa kehilangan kontrol bisa sangat membuat frustasi.

Remaja dengan ADHD pada peningkatan risiko untuk mengemudi kecelakaan.

Orang dewasa dengan ADHD yang tidak diobati memiliki tarif lebih tinggi dari perceraian dan kehilangan pekerjaan, dibandingkan dengan populasi umum. Untungnya, pengobatan yang aman dan efektif yang tersedia yang dapat membantu anak-anak dan orang dewasa membantu mengontrol gejala ADHD dan mencegah konsekuensi yang tidak diinginkan.

Prognosis

GPPH bisa berlanjut hingga usia dewasa.

Banyak orang dengan ADHD hidup sukses, bahagia, dan hidup sepenuhnya. Pengobatan membantu. Sangat penting untuk memperhatikan gejala dan menemui dokter secara teratur. Kadang-kadang, pengobatan dan perawatan yang dulunya efektif menjadi berhenti bekerja. Anda mungkin perlu mengubah rencana pengobatan. Bagi banyak orang, gejala ADHD menjadi lebih baik di masa dewasa awal, dan beberapa mampu menghentikan pengobatan.

Daftar Pustaka

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama. 1993.

Kaplan & Sadock. Comprehensive textbook of Psychiatry 7th ed. Lippincott William & Wilkins (2000): 1500-1501. FDA, Dealing with ADHD: What You Need to Know, diakses tanggal 27 Desember 2016.

NIMH, Attention deficit hyperactivity disorder, diakses tanggal 27 Desember 2016.

AACAP, FAQ ADHD Resource Center, diakses tanggal 27 Desember 2016.

WebMD, What Is Attention Deficit Hyperactivity Disorder?, diakses tanggal 27 Desember 2016. CDC, Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD)