Buku Saku Farmakoterapi/Konstipasi Karena Opioid

Opioid adalah obat penghilang rasa sakit (analgesik) yang sangat ampuh, bila digunakan dengan benar dapat secara efektif mengontrol rasa sakit dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan nyeri kronis. Namun, penggunaan obat memberikan efek merugikan (biasa disebut efek samping), yang paling umum gangguan gastrointestinal (pencernaan). Sampai dengan 95% dari pasien yang memakai opioid mengalami konstipasi atau sembelit, dan bisa terjadi segera setelah pemakaian dosis pertama.

Sembelit atau konstipasi diinduksi opioid (opioid-induced constipation, OIC) adalah efek samping yang paling lazim dan dapat bertahan lama dari penggunaan opioid. Pasien dengan OIC biasanya datang dengan keluhan distensi perut dan nyeri tekan, kembung, tinja yang keras dan kering, dan sakit ketika buang air besar. Pasien juga bisa mengeluh mual dan muntah.

Sebagai salah satu profesional kesehatan yang paling mudah diakses, apoteker berada di garda depan untuk memberikan konseling terhadap konstipasi diinduksi opioid (OIC). Ulasan ini memberikan gambaran bagaimana opioid menginduksi konstipasi, dampak OIC, serta pencegahan dan pengatasan OIC.

Mekanisme opioid menginduksi konstipasi

Opioid bekerja pada reseptor spesifik yang ditemukan di berbagai tempat di dalam tubuh, yaitu saluran gastrointestinal dalam sistem saraf pusat (SSP). Reseptor ini tidak hanya mengontrol nyeri tetapi juga memperantarai konstipasi terkait dengan penggunaan opioid.

Salah satu reseptor tersebut dinamakan reseptor mu. Reseptor ini juga banyak terdapat di saluran pencernaan. Ketika reseptor mu diaktifkan, motilitas usus dan sekresi mukosa menjadi turun drastis. Penurunan peristaltik ini, ditambah lagi dengan berkurangnya sekresi cairan dalam usus, serta penyerapan kembali cairan dari usus, membuat tinja keras sehingga sulit dikeluarkan.

Opioid apa yang sering menginduksi konstipasi

Opioid berikut sering dikaitkan dengan OIC:

• petidin atau meperidin
• morfin
• hidrokodon
• hidromorfon
• oksikodon
• oksimorfon

Mengurangi dosis opioid tidak dianggap berguna, karena konstipasi mungkin tidak bisa teratasi.

Morfin dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari efek samping gastrointestinal daripada banyak opioid lain. Tapentadol, yang merupakan agonis μ-opioid yang juga menghambat re-uptake noradrenalin, sama efektifnya dengan oksikodon untuk mengelola kronis nyeri sedang sampai tulang yang parah, tetapi memiliki efek samping yang lebih sedikit. Insiden konstipasi lebih rendah untuk fentanil transdermal daripada dengan dosis ekuianalgesik morfin oral.

Dampak konstipasi karena opioid

Sembelit diinduksi opioid sangat begitu menyakitkan dan dapat menyebabkan trauma dan psikologis yang signifikan bagi pasien. Sembelit telah dilaporkan sebagai efek samping yang paling mengganggu dari analgesik opioid. Konstipasi yang tidak diobati dapat menyebabkan nyeri dubur dan pendarahan, sakit perut dan distensi, inkontinensia urin, impaksi fekal, dubur robek, dan dalam kasus yang sangat parah yaitu obstruksi usus dan perforasi kolon.

Penanganan

Ada banyak obat digunakan untuk pencegahan dan pengobatan sembelit terinduksi opioid. Ada obat tanpa resep (OTC) untuk kasus-kasus kurang serius dan obat resep untuk kasus yang lebih parah dari sembelit karena opioid.

Penyebab potensial lain untuk sembelit harus diidentifikasi dan diperbaiki sebelum memulai pencahar ketika pengobatan opioid dimulai. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap sembelit meliputi usia, gaya hidup imobilitas, serat makanan rendah, hilangnya kemampuan untuk merangsang usus, kadar kalsium yang tinggi, dan obat-obatan lain yang menyebabkan sembelit. Jika pasien mampu memperbaiki faktor risiko lain maka pengobatan sembelit menjadi tidak perlu. Namun, jika penyebabnya tidak dimodifikasi, profilaksis (pencegahan) dianjurkan.

Terapi non-farmakologi

Intervensi non-farmakologi dapat sesederhana yaitu mendorong pasien untuk berlatih kebiasaan buang besar yang baik, termasuk tidak mengejan untuk buang air besar. Selain itu, penyediaan privasi yang memadai untuk ke toilet menjadi pertimbangan dalam pengaturan perawatan dan perawatan jangka panjang.

Tidak seperti sembelit terkait dengan kondisi lain, sembelit karena opioid tidak mungkin untuk merespon peningkatan serat makanan, asupan cairan, atau tingkat aktivitas fisik. Penggunaan obat pencahar pembentuk massa (misalnya, psyllium, metilselulosa) dan asupan serat makanan yang berlebihan tidak mungkin untuk meredakan gejala OIC dan bahkan dapat merugikan, karena agen ini dapat menyebabkan obstruksi usus dan memperburuk impaksi tinja.

OTC untuk pencegahan OIC

Sembelit karena opioid umumnya diobati dengan OTC obat pencahar atau laksatif (Tabel) untuk membantu pasien mencegah gejala OIC. Meskipun obat ini bisa efektif, diperlukan pemahaman mekanisme kerjanya untuk memilih farmakoterapi yang paling tepat untuk pasien.

Rejimen yang paling umum pencahar OTC untuk OIC adalah menggabungkan pencahar stimulan dan pelunak tinja. Pencahar stimulan mendorong gerakan usus dengan langsung merangsang gerakan peristaltik dari usus melalui iritasi mukosa lokal, sehingga meningkatkan motilitas. Pelunak tinja memungkinkan lebih banyak air dan lipid menembus tinja. Aksi ini membantu dalam hidrasi dan pelunakan tinja, memfasilitasi buang air besar alami. Meskipun pelunak tinja biasanya ditoleransi dengan efek samping minimal, pasien dapat memiliki kram perut saat mengambil obat pencahar stimulan.

Pencahar pembentuk massa (bulk-forming) yang dianggap aman dalam sebagian besar kasus sembelit, bisa berbahaya bagi pasien dengan OIC. Kurangnya gerakan peristaltik yang disebabkan oleh opioid, disertai dengan peningkatan serat, dapat memperburuk sakit perut, dan dalam beberapa kasus, berkontribusi obstruksi usus.

Obat pencahar pelumas atau minyak mineral dapat mengobati OIC melalui penghambatan penyerapan air dari tinja pada kolon dan dengan melunakkan tinja. Pencahar pelumas harus digunakan ketika diperlukan dan tidak setiap hari, tidak seperti kombinasi pelunak tinja dan pencahar stimulan.

Pencahar stimulan – daun senna adalah lini pertama untuk pencegahan sembelit terinduksi opioid. Senna bekerja dengan merangsang ujung saraf di dinding usus besar, menyebabkan otot-otot di dinding usus untuk mulai bergerak. Hal ini dapat diberikan dengan atau tanpa pelunak tinja (misalnya, docusate sodium) atau laksatif osmotik (laktulosa) dan aman untuk digunakan pada anak-anak dari dua tahun. Obat tersedia dalam bentuk alami (daun senna), sirup, tablet kunyah, dan tablet oral.

Pelunak tinja – Docusate digunakan dalam pencegahan sembelit karena opioid. Ia bekerja dengan mencampur air dan lemak ke dalam feses membentuk dan melembutkan mereka untuk mudah dikeluarkan. Docusate dapat diberikan tunggal atau dengan Senna dan aman bagi orang-orang dari segala usia. Obat tersedia sebagai OTC dan sebagai resep dalam tablet, kapsul, enema, suspensi dan sirup oral.

Pencahar osmotik – Polietilen glikol (PEG) mencegah sembelit dengan menarik air ke dalam usus yang meningkatkan kadar air dari feses supaya lebih mudah dikeluarkan. PEG dapat digunakan sendiri atau dengan senna dan aman pada pasien di atas usia 16 tahun. Obat tersedia sebagai OTC dalam formulasi bubuk. PEG bekerja lebih lambat dan kadang-kadang memerlukan beberapa hari untuk mempengaruhi konsistensi tinja, menarik sejumlah besar cairan ke usus. Efek samping umum obat pencahar osmotik termasuk dehidrasi, kelainan elektrolit, dan kehilangan cairan yang berlebihan.

Obat resep untuk pengobatan OIC

Untuk pasien yang memiliki gejala yang tidak dapat diredakan dengan obat tanpa resep, maka obat resep menjadi pilihan.

Lubiproston

Lubiproston (Amitiza) diindikasikan untuk pengobatan sembelit dari opioid pada pasien dengan nyeri kronis non-kanker. Obat akan mengaktifkan kanal klorida dalam usus dan menyebabkan sekresi cairan, yang bercampur dengan tinja. Sebuah studi dilakukan dengan 418 pasien membandingkan penggunaan lubiproston dan plasebo. Pasien yang menerima lubiproston memiliki perbaikan dalam gerakan usus, perut tidak nyaman, tinja tegang, keparahan sembelit, dan konsistensi tinja. Efek samping yang paling umum dengan lubiproston dibandingkan dengan plasebo adalah mual (16,8% vs 5,8%), diare (9,6% vs 2,9%), dan distensi abdomen (8,2% vs 2,4%).

Metilnaltrekson

Metilnaltrekson adalah antagonis opioid yang paling umum digunakan untuk mengobati sembelit karena opioid. Obat ini membalikkan aksi opioid seluruh tubuh tetapi tidak dapat melewati sawar darah otak. Hal ini memungkinkan pasien untuk terus menerima efek analgesik dari opioid tanpa menjalani penarikan. Enam uji coba terkontrol plasebo dengan 1.610 pasien yang ditemukan dalam jumlah yang lebih rendah dari sembelit dengan metilnaltrekson. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa dosis yang lebih tinggi memberikan manfaat tambahan.

Nyeri perut parah dan perforasi usus terlihat pada pasien dengan kanker stadium lanjut. Akibatnya, FDA mengeluarkan peringatan terhadap penggunaan pada pasien dengan lesi diketahui atau diduga di dinding usus. Dalam kasus memburuknya gejala, obat harus dihentikan.

Alvimopan

Alvimopan (Entereg) adalah antagonis opioid yang mirip dengan metilnaltrekson. Namun, alvimopan saat ini tidak disetujui oleh FDA untuk mengobati opioid diinduksi sembelit. Hal ini hanya diindikasikan untuk pengelolaan jangka pendek ileus (usus yang tidak bergerak) pada pasien yang akan memiliki sebagian dari usus mereka dibuang.

Naloksegol

Naloksegol (Movantik) merupakan antagonis opioid baru yang bekerja di usus untuk membalikkan efek sembelit obat opioid. Obat disetujui untuk pengobatan sembelit karena opioid pada orang dewasa dengan nyeri kronis non-kanker. Khasiat naloksegol dibandingkan dengan plasebo dalam percobaan di mana 652 pasien menerima 12,5 mg sekali sehari dari Movantik, 25 mg sekali sehari dari Movantik, atau plasebo selama 12 minggu. Pada kelompok dosis 25 mg, 44% pasien mengalami menghilangkan gejala sembelit bila dibandingkan dengan 29% dari pasien pada kelompok plasebo. Penelitian kedua dengan 700 pasien mengikuti desain penelitian serupa. Dari pasien yang diberi 25 mg Movantik sekali sehari, 40% melaporkan menghilangkan gejala sembelit dibandingkan 29% pada kelompok plasebo.

Peran apoteker

Meskipun OIC adalah efek samping terkenal dari penggunaan opioid, apoteker harus proaktif dalam mengurangi dan mengelola efek samping yang timbul dengan penggunaan opioid. Efek samping ini dapat terjadi dengan jangka panjang atau penggunaan opioid jangka pendek. Apoteker harus mengambil inisiatif untuk menasihati pasien terkait efek samping ini, meskipun mungkin pembicaraan bisa sulit dan canggung. Perubahan gaya hidup dan pengobatan farmakologis dapat meningkatkan kualitas hidup pasien. Oleh karena itu, intervensi apoteker menjadi sangat penting.

Referensi

Michael Camilleri, MD. Opioid-Induced Constipation: Challenges and Therapeutic Opportunities. Am J Gastroenterol 2011; 106:835–842. Pubmed

Barbee J, Schulman G, Jernigan J, 2016, Management of Opioid-Induced Constipation, Pharmacy Times, diakses tanggal 27 Desember 2016.

Ravindranath P, 2014, Opioid Induced Constipation (OIC): Medications for Prevention and Treatment, RxEconsult, diakses tanggal 27 Desember 2016.

Satyavan K, Barna MM, 2009, Managing Opioid- Induced Constipation, Pharmacy Times, diakses tanggal 27 Desember 2016.