Buku Saku Farmakoterapi/Neuropati Diabetik

Neuropati adalah istilah medis untuk kerusakan saraf. Neuropati adalah komplikasi umum dari diabetes tipe 1 dan tipe 2; hingga 26 persen orang dengan diabetes tipe 2 memiliki bukti kerusakan saraf pada saat mereka didiagnosis diabetes [1]. Jenis neuropati umum, yaitu polineuropati, merupakan jenis neuropati diabetes yang paling sering ditemui. Jenis neuropati lain juga dapat memengaruhi penderita diabetes, tetapi tidak akan dibahas di sini.

Tanda dan gejala neuropati diabetes meliputi hilangnya sensasi dan/atau nyeri yang membakar pada kaki. Deteksi dini diabetes dan kontrol ketat kadar gula darah dapat mengurangi risiko pengembangan neuropati diabetes.

Perawatan untuk neuropati diabetes tersedia, dan mencakup beberapa elemen: kontrol kadar glukosa darah, pencegahan cedera, dan kontrol gejala yang menyakitkan.

Faktor risiko

Pada orang dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2, faktor risiko terbesar untuk mengembangkan neuropati diabetes adalah memiliki kadar gula darah tinggi dari waktu ke waktu.

Faktor-faktor lain selanjutnya dapat meningkatkan risiko mengembangkan neuropati diabetik, termasuk:

• Penyakit arteri koroner

• Peningkatan kadar trigliserida

• Kelebihan berat badan (indeks massa tubuh> 24)

• Merokok

• Tekanan darah tinggi

Gejala

Gejala yang paling umum dari neuropati diabetik termasuk nyeri, terbakar, kesemutan, atau mati rasa di jari kaki atau kaki, dan sensitivitas ekstrim terhadap sentuhan ringan. Rasa sakit mungkin terburuk saat istirahat dan membaik dengan aktivitas, seperti berjalan. Beberapa orang awalnya memiliki kaki yang sangat sakit sementara yang lain memiliki sedikit atau tanpa gejala.

Neuropati diabetes biasanya memengaruhi kedua sisi tubuh. Gejala biasanya diperhatikan pertama kali di jari kaki. Jika penyakit berlanjut, gejalanya mungkin secara bertahap bergerak ke atas kaki; jika betis tengah terkena, gejala-gejalanya mungkin timbul di tangan. Seiring waktu, kemampuan untuk merasakan sakit mungkin hilang, yang sangat meningkatkan risiko cedera. Komplikasi potensial - Ketika Anda kehilangan kemampuan untuk merasakan sakit atau panas dan dingin, risiko cedera kaki Anda meningkat. Cedera yang biasanya menyebabkan rasa sakit (misalnya, menginjak sempalan, mengenakan sepatu yang membuat lecet, mengembangkan kuku jari kaki yang tumbuh ke dalam) tidak harus menyebabkan rasa sakit jika Anda memiliki neuropati. Kecuali jika Anda memeriksa kaki setiap hari, cedera kecil memiliki potensi untuk berkembang menjadi bisul yang besar. Salah satu komplikasi paling serius dari borok kaki adalah perlunya amputasi jari kaki, atau dalam kasus yang ekstrem, kaki itu sendiri.

Tes uji

Neuropati diabetes didiagnosis berdasarkan riwayat medis dan pemeriksaan fisik kaki. Selama pemeriksaan, mungkin ada tanda-tanda cedera saraf, termasuk:

• Hilangnya kemampuan untuk merasakan getaran dan gerakan di jari kaki atau kaki (misalnya, ketika jari kaki digerakkan ke atas atau ke bawah)

• Hilangnya kemampuan untuk merasakan sakit, sentuhan ringan dan suhu di jari kaki atau kaki

• Kehilangan atau pengurangan refleks tendon Achilles

Pengujian yang lebih luas, termasuk studi konduksi saraf, biopsi saraf, atau tes pencitraan (misalnya, x-ray atau CT scan), biasanya tidak diperlukan untuk mendiagnosis neuropati diabetes.

Terapi

Ada tiga komponen utama dari perawatan neuropati diabetik:

• Kontrol ketat kadar gula darah

• Rawat kaki untuk mencegah komplikasi

• Kontrol rasa sakit yang disebabkan oleh neuropati

Meskipun tidak ada obat untuk neuropati diabetes, penggunaan perawatan ini dapat meningkatkan gejala yang menyakitkan dan mencegah komplikasi.

Kontrol kadar gula darah

Salah satu perawatan paling penting untuk neuropati diabetik adalah mengendalikan kadar gula darah. Gejala nyeri dan terbakar dapat meningkat ketika gula glukosa darah membaik.

Jika kadar gula darah tidak cukup terkontrol dengan rejimen pengobatan saat ini, rejimen yang berbeda dapat direkomendasikan.

● Untuk orang dengan diabetes tipe 1, ini mungkin berarti mengambil suntikan insulin lebih sering atau menggunakan pompa insulin.

● Untuk penderita diabetes tipe 2, ini mungkin berarti minum obat oral tambahan atau memulai suntikan insulin.

Merawat kaki

Orang dengan neuropati tidak selalu merasakan sakit ketika ada luka atau cedera pada kaki. Akibatnya, perawatan kaki setiap hari diperlukan untuk memantau perubahan pada kulit (seperti retak atau luka), yang dapat meningkatkan risiko infeksi. The American Diabetes Association merekomendasikan bahwa diabetisi memiliki pemeriksaan kaki komprehensif sekali setahun, dan pemeriksaan visual kaki pada setiap kunjungan (biasanya setiap tiga hingga empat bulan). Pemeriksaan kaki dijelaskan secara rinci dalam ulasan topik terpisah.

• Hindari aktivitas yang dapat melukai kaki - Beberapa aktivitas meningkatkan risiko cedera kaki dan tidak disarankan, termasuk berjalan tanpa alas kaki, menggunakan bantal pemanas atau botol air panas di kaki, dan melangkah ke bak mandi sebelum menguji suhu dengan tangan.

• Berhati-hatilah saat memotong kuku - Potong kuku jari kaki di sepanjang bentuk jari kaki (bundar, tidak lurus melintang) dan kikir kuku untuk menghilangkan ujung yang tajam (gambar 1). Jangan pernah memotong (atau membiarkan manikur memotong) kutikula. Jangan lecet, coba lepaskan kuku jari kaki yang tumbuh ke dalam, atau rusakkan kulit kaki. Kunjungi penyedia layanan kesehatan atau ahli penyakit kaki untuk prosedur kecil sekalipun.

• Cuci dan periksa kaki setiap hari - Gunakan air hangat dan sabun lembut untuk membersihkan kaki. Keringkan kaki dengan lembut dan oleskan krim atau lotion pelembab.

Periksa seluruh permukaan kedua kaki apakah ada kulit yang rusak, lecet, bengkak, atau kemerahan, termasuk di antara dan di bawah jari kaki di mana kerusakan bisa disembunyikan. Gunakan cermin atau minta anggota keluarga atau pengasuh untuk membantu jika sulit untuk melihat seluruh kaki (gambar 2).

• Pilih kaus kaki dan sepatu dengan hati-hati - Pilih kaus kaki katun yang pas, dan ganti kaus kaki setiap hari. Kenakan sepatu yang pas dan tidak kencang, dan hancurkan sepatu baru secara perlahan untuk mencegah lecet (gambar 3). Tanyakan tentang sepatu yang disesuaikan apakah kaki Anda cacat atau memiliki ulkus; sepatu khusus dapat mengurangi kemungkinan mengembangkan borok kaki di masa depan. Sisipan sepatu juga membantu meredam langkah dan mengurangi tekanan pada telapak kaki.

• Minta pemeriksaan kaki - Pemeriksaan untuk komplikasi kaki harus menjadi bagian rutin dari sebagian besar kunjungan medis, tetapi kadang-kadang diabaikan. Pada setiap kunjungan, sepatu dan kaus kaki harus dilepas dan dokter harus memeriksa secara visual kaki. Jangan ragu untuk bertanya kepada penyedia layanan kesehatan untuk pemeriksaan kaki lengkap setidaknya setahun sekali, dan lebih sering jika ada masalah.

Mengontrol nyeri

Nyeri neuropatik bisa sulit dikendalikan dan dapat secara serius memengaruhi kualitas hidup Anda. Nyeri neuropatik sering memburuk di malam hari, sangat mengganggu tidur.

Untungnya, hanya sebagian kecil orang dengan neuropati diabetik mengalami nyeri. Nyeri sembuh tanpa pengobatan pada beberapa orang selama periode berminggu-minggu hingga berbulan-bulan, terutama jika episode nyeri berkembang setelah perubahan mendadak kesehatan (misalnya, episode ketoasidosis diabetik, penurunan berat badan yang signifikan, atau perubahan signifikan dalam kontrol glukosa darah) ).

Ada beberapa obat yang berguna untuk pengobatan neuropati diabetik dan telah disetujui oleh FDA, termasuk duloxetine dan pregabalin. Obat lain juga bermanfaat, termasuk obat trisiklik (misal amitriptilin), gabapentin, tramadol, dan asam alfa-lipoat.

Pregabalin

Pregabalin adalah ligan untuk reseptor alfa2-delta yang secara struktur kimia berkaitan dengan gabapentin tapi tanpa aktivitas pada reseptor GABA atau benzodiazepin (Bryans dan Wustrow, 1999). Mekanisme aksi adalah sebagai inhibitor presinaptik dari pelepasan neurotransmiter eksitatori yaitu glutamat, substansi P, dan calcitonin gene-related peptide (CGRP).

Efektivitas pregabalin untuk pengobatan neuropati diabetes yang menyakitkan dievaluasi dalam analisis dikumpulkan dari tujuh percobaan klinis acak, dari 5 sampai 13 durasi minggu, dengan total 1.510 pasien (Freeman dkk, 2008) .

Laporan pengamatan sbb:

Dibandingkan dengan plasebo, pengobatan pregabalin pada dosis harian total 150, 300, dan 600 mg menghasilkan penurunan yang signifikan secara statistik dalam skor rerata nyeri, titik akhir utama dari semua termasuk studi.

Dengan dosis yang lebih tinggi, ada peningkatan terkait jelas dalam efektivitas terkait dosis, dan peningkatan kejadian efek samping.

Efek samping yang paling umum adalah pusing, mengantuk, dan edema perifer.

Pregabalin dimulai pada 50 mg dua kali sehari (total 100 mg / hari) dan kemudian perlahan-lahan meningkat menjadi 150 mg dua kali sehari (total 300 mg / hari, dosis maksimum disetujui oleh FDA untuk nyeri neuropatik terkait diabetes) lebih dari seminggu atau lebih. Hal ini juga dapat diberikan 100 mg tiga kali sehari.

Pregabalin dapat menyebabkan sejumlah efek samping, termasuk pusing, vertigo, inkoordinasi, ataksia, diplopia, penglihatan kabur, sedasi, dan kebingungan.

Antidepresan trisiklik

Ada beberapa antidepresan trisiklik yang tersedia untuk pengobatan nyeri kronis, termasuk amitriptyline, nortriptyline, dan desipramine. Uji klinis telah menunjukkan bahwa obat antidepresan trisiklik efektif untuk pasien dengan neuropati diabetes yang menyakitkan. Dosis antidepresan trisiklik yang digunakan untuk mengobati neuropati diabetik biasanya jauh lebih rendah daripada yang digunakan untuk mengobati depresi.

Obat-obatan ini biasanya diminum sebelum tidur, dimulai dengan dosis rendah dan secara bertahap meningkat selama beberapa minggu. Penderita penyakit jantung sebaiknya tidak menggunakan amitriptyline atau nortriptyline. Obat-obatan trisiklik dapat dikonsumsi dengan gabapentin dan pregabalin, tetapi tidak boleh dikonsumsi dengan duloxetine. Efek samping dapat termasuk mulut kering, mengantuk, pusing, dan sembelit.

Duloxetine

Duloxetine adalah antidepresan yang sering efektif dalam menghilangkan rasa sakit yang disebabkan oleh neuropati diabetes. Dalam uji klinis jangka pendek, duloxetine lebih efektif daripada plasebo. Namun, efektivitas jangka panjang dan keamanan duloxetine untuk neuropati diabetik tidak pasti [2]. Tidak ada uji coba yang membandingkan duloxetine dengan obat lain untuk pengobatan polineuropati diabetes.

Duloxetine biasanya diminum satu kali sehari dengan perut penuh, meskipun dalam beberapa kasus diminum dua kali sehari. Ini tidak boleh dikonsumsi oleh orang yang menggunakan obat antidepresan lain (lihat 'Antidepresan trisiklik' di atas). Efek samping dapat termasuk mual, mengantuk, pusing, nafsu makan menurun, dan sembelit.

Gabapentin

Terdapat kontroversi mengenai efektivitas gabapentin untuk pengobatan neuropati diabetes yang menyakitkan: Dalam review sistematis, dengan data dari enam percobaan dan 1.277 peserta, proporsi pasien mencapai setidaknya 50 persen pengurangan intensitas nyeri secara signifikan lebih tinggi dengan gabapentin (dosis pada ≥1200 mg sehari) dibandingkan dengan plasebo (38 berbanding 21 persen, RR 1.9, 95% CI 1,5-2,3). Semua bukti itu dianggap “second tier” dengan bias residual penting.

Adanya percobaan terkontrol acak yang tidak dipublikasikan mengevaluasi gabapentin untuk pengobatan neuropati diabetes yang menyakitkan telah memunculkan keprihatinan yang signifikan bahwa gabapentin tidak lebih efektif daripada plasebo, dan review diterbitkan dan uji coba yang tidak dipublikasikan khasiat gabapentin dipertanyakan.

Mengingat bahwa bukti yang ada tidak lengkap, peran gabapentin untuk pengobatan neuropati diabetes menyakitkan adalah kontroversial. Beberapa ahli tidak lagi menggunakan gabapentin untuk neuropati diabetes yang menyakitkan, percaya bahwa pengobatan menjadi tidak lebih baik dari plasebo. Namun, pengalaman klinis ahli lainnya dan data yang diterbitkan dari percobaan acak menunjukkan bahwa gabapentin memiliki peran.

Dosis awal khas untuk gabapentin adalah 300 sampai 600 mg tiga kali sehari; obat dapat dititrasi perlahan hingga 900 mg empat kali sehari. Efek samping utama dari gabapentin adalah mengantuk, pusing, dan ataksia.

Obat anestesi

Lidocaine adalah obat anestesi yang mungkin direkomendasikan jika perawatan lain tidak meningkatkan rasa sakit. Ini diterapkan pada daerah yang sakit di tambalan, yang perlahan-lahan melepaskan obat dari waktu ke waktu. Tambalan harus tetap di tempatnya selama tidak lebih dari 12 jam dalam periode 24 jam.

Asam alfa-lipoat

Asam alfa-lipoat (ALA) adalah obat antioksidan. Beberapa uji coba jangka pendek menunjukkan bahwa itu membantu dalam menghilangkan rasa sakit yang disebabkan oleh neuropati diabetik. Dengan demikian, ALA dapat direkomendasikan untuk orang-orang dengan neuropati diabetik yang tidak membaik dengan atau yang tidak dapat mentoleransi perawatan lain. Namun, studi jangka panjang masih diperlukan untuk memastikan keamanan dan efektivitasnya. Di Amerika Serikat, ALA tersedia tanpa resep sebagai suplemen makanan. Biasanya diminum sehari sekali per hari.

Narkotika (opioid)

Tramadol adalah obat penghilang rasa sakit yang dapat diminum untuk mengatasi rasa sakit; dalam kasus yang parah, dapat diambil setiap enam jam (empat kali per hari). Ini dapat menyebabkan sedasi, pusing dan kebingungan. Ini dapat dikonsumsi dengan pregabalin, duloxetine, gabapentin, dan TCA.

Penting untuk dicatat bahwa penggunaan jangka panjang obat-obatan narkotika untuk nyeri non-kanker dikaitkan dengan sejumlah masalah, termasuk potensi penyalahgunaan, kecanduan, dan overdosis fatal, terutama untuk pasien yang diobati dengan rejimen dosis yang lebih tinggi. Karena masalah ini, beberapa dokter telah berhenti menggunakan narkotika sama sekali untuk pengobatan neuropati diabetes yang menyakitkan.

Referensi

• Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29:1518.
• Duloxetine (Cymbalta) for diabetic neuropathic pain. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:67.
• Meijer JW, Smit AJ, Lefrandt JD, et al. Back to basics in diagnosing diabetic polyneuropathy with the tuning fork! Diabetes Care 2005; 28:2201.
• Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:956.
• Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Neurology 2004; 63:2104.
• Argoff CE, Backonja MM, Belgrade MJ, et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain. Mayo Clin Proc 2006; 81:S12.