Buku Saku Farmakoterapi/Sirosis

Sirosis adalah penyakit di mana hati menjadi sangat rusak, biasanya akibat cedera terus-menerus selama bertahun-tahun. Penyebab sirosis yang paling umum adalah penyalahgunaan alkohol, hepatitis B atau C kronis (infeksi virus yang mempengaruhi hati), dan penyakit hati berlemak (sering terlihat pada orang dengan obesitas atau diabetes). Pada tahap lanjutnya, sirosis biasanya tidak dapat dipulihkan, sehingga pengobatan mungkin melibatkan transplantasi hati. Pada tahap awal, sirosis dapat dibalik jika penyebab yang mendasarinya dapat diobati.

Penyebab

Hati adalah organ besar (beratnya sekitar tiga pon) yang terletak di perut kanan atas di bawah tulang rusuk (gambar 1). Itu melakukan banyak fungsi yang penting untuk kehidupan.

Hati mampu memperbaiki dirinya sendiri ketika telah terluka. Namun, proses penyembuhan melibatkan penciptaan jaringan parut. Dengan demikian, cedera berulang atau terus-menerus pada hati (seperti yang terjadi dengan penggunaan alkohol berat) dapat menyebabkan jaringan parut yang signifikan di hati. Tubuh mampu mentoleransi hati parsial parsial tanpa konsekuensi serius. Akhirnya, jaringan parut bisa menjadi sangat parah sehingga hati tidak lagi dapat melakukan fungsi normalnya.

Ada banyak bentuk penyakit hati yang dapat menyebabkan sirosis. Di Amerika Serikat, dua penyebab sirosis yang paling umum adalah penyakit hati alkoholik dan hepatitis C, yang secara bersama-sama menyumbang sekitar setengah dari orang yang menunggu transplantasi hati.

Di negara maju, penyebab umum sirosis meliputi yang berikut, tetapi banyak penyebab lain juga ada:

• Penyalahgunaan alkohol yang berlangsung lama
• Hepatitis kronis (B atau C)
• Steatohepatitis nonalkohol
• Hemochromatosis (suatu kondisi yang menyebabkan zat besi menumpuk di hati)

Gejala dan tanda

Orang dengan sirosis kadang-kadang tidak memiliki gejala, tetapi kondisi ini dapat menyebabkan daftar panjang tanda dan gejala yang mungkin, tidak semua yang terjadi bersamaan. Beberapa gejala yang lebih umum termasuk:

• Kehilangan nafsu makan

• Penurunan berat badan

• Kelemahan

• Penyakit kuning (kulit atau mata menguning)

• Gatal

• Tanda-tanda perdarahan saluran cerna bagian atas (seperti muntah darah, atau buang air besar yang terlihat seperti ter atau mengandung darah)

• Pembengkakan di perut (disebabkan oleh kondisi yang disebut asites, di mana cairan menumpuk di sekitar organ di perut)

• Perubahan suasana hati, kebingungan, atau pola tidur abnormal (disebabkan oleh kondisi yang disebut hepatic encephalopathy)

• Kram otot, yang bisa parah

• Pendarahan menstruasi yang tidak ada atau tidak teratur (pada wanita)

• Disfungsi ereksi, infertilitas, atau kehilangan gairah seks (pada pria)

• Perkembangan payudara pada pria

• Urat laba-laba

Hipertensi portal

Sirosis dapat menyebabkan masalah yang disebut hipertensi portal, yaitu ketika tekanan darah di dalam vena portal, sumber utama darah untuk hati, menjadi terlalu tinggi. Ini terjadi karena bekas luka di hati menghambat aliran darah melalui organ. Ketika tekanan meningkat, darah kembali ke pembuluh darah terdekat, terutama di dalam dan sekitar kerongkongan dan usus.

Perubahan pada tangan

Sirosis dapat mempengaruhi tangan, menyebabkan telapak tangan memerah, kuku memutihkan atau mengembangkan garis-garis putih, dan ujung jari membesar. Ini juga dapat menyebabkan kondisi yang disebut Dupuytren contracture, di mana jaringan di tangan menyusut dan mengeras, pada akhirnya membatasi mobilitas jari-jari tertentu.

Kelainan darah

Orang dengan sirosis sering memiliki sejumlah kelainan dalam darah mereka. Misalnya, mereka dapat memiliki kadar abnormal protein dan enzim tertentu, dan darah mereka mungkin tidak menggumpal sebagaimana mestinya. Plus, mereka tidak selalu memiliki cukup sel darah tertentu.

Diagnosis

Jika penyedia layanan kesehatan mencurigai sirosis, ia biasanya akan melakukan tes pencitraan perut, paling sering dengan USG. Penyedia layanan kesehatan mungkin juga memesan biopsi hati, yang melibatkan penggunaan jarum untuk mendapatkan sampel jaringan hati sehingga dapat diperiksa tanda-tanda kerusakan. Biopsi mungkin tidak diperlukan jika gejala, tes darah, dan tes pencitraan semuanya mengarah pada sirosis.

Tatalaksana

Ketika merawat orang dengan sirosis, penyedia layanan kesehatan memiliki tujuan utama berikut ini, yang masing-masing dibahas secara lebih rinci di bawah ini:

• Memperlambat atau kebalikan penyebab penyakit hati

• Mencegah, identifikasi, dan rawat komplikasi sirosis

• Melindungi hati dari sumber kerusakan lain

• Mengelola gejala dan kelainan darah

• Menentukan apakah dan kapan transplantasi hati diperlukan

Bagian pertama dari perawatan untuk sirosis melibatkan mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya dan mengobatinya, jika mungkin. Misalnya, jika sirosis seseorang disebabkan oleh alkoholisme, sangat penting untuk mendapatkan penggunaan alkohol diobati dan terkendali. Demikian juga, jika sirosis seseorang disebabkan oleh infeksi, seperti hepatitis C, penting untuk mengobati infeksi itu.

Komplikasi

Ketika sehat, hati memiliki banyak pekerjaan, di antaranya untuk menyaring racun dari darah, memecah obat-obatan dan alkohol tertentu, dan membuat protein yang penting dalam pembekuan atau pencernaan. Sirosis dapat menyebabkan banyak komplikasi, beberapa di antaranya terjadi karena hati tidak lagi dapat melakukan pekerjaan ini dengan baik, dan beberapa di antaranya terjadi karena aliran darah melalui hati terganggu.

Komplikasi utama sirosis dijelaskan di bawah ini.

Varises esofagus dan perdarahan varises

Varises esofagus adalah pembuluh darah yang melebar di esofagus. Pembuluh darah ini membengkak karena aliran darah melalui hati tersumbat oleh semua jaringan parut, menyebabkan darah kembali ke pembuluh darah di kerongkongan dan perut (gambar 2). Ketika tekanan menjadi terlalu tinggi di dalam pembuluh darah ini, mereka bisa pecah dan menyebabkan perdarahan hebat (juga disebut perdarahan variceal).

Gejala utama pendarahan varises adalah muntah darah atau buang air besar yang mengandung darah atau yang tampak seperti tar (yang menunjukkan adanya darah dalam tinja). Penyaringan dan pengelolaan varises esofagus dibahas di tempat lain. .

Asites (pembengkakan perut)

Untuk alasan yang tidak sepenuhnya dipahami, penderita sirosis kadang menumpuk cairan di perut. Kondisi ini, yang disebut asites, menyebabkan perut membengkak. Asites juga dapat menyebabkan seseorang merasa sesak napas atau penuh. Untuk mengobati asites, penyedia layanan kesehatan meresepkan obat yang disebut diuretik, yang membantu tubuh mengeluarkan cairan berlebih. Mereka juga merekomendasikan bahwa orang dengan kondisi tersebut mengurangi jumlah natrium yang mereka konsumsi. Dalam kasus ekstrim, penyedia layanan kesehatan akan mengalirkan cairan dari perut menggunakan teknik yang disebut paracentesis. Mereka juga dapat dimasukkan ke dalam tabung yang melewati hati yang disebut shunt portosystemic intrahepatik transjugular (TIPS). Tabung memungkinkan darah untuk memotong hati, yang mengurangi beberapa tekanan yang menumpuk karena jaringan parut di hati. (Lihat "Pirau portosystemic intrahepatik transjugular: Indikasi dan kontraindikasi".) Dalam kasus ekstrim lainnya, penyedia layanan kesehatan juga bisa melakukan tindakan fungtie. Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan jarum yang berukuran cukup besar dan ditusukkan ke bagian perut pasien untuk mengeluarkan cairan yang ada didalam perut melalui selang. Untuk kasus yang parah, air yang dikeluarkan bisa mencapai 10 L. Air tersebut berwarna kuning kecoklatan.

Infeksi rongga perut

Orang dengan asites kadang-kadang mengembangkan infeksi cairan, yang dikenal sebagai peritonitis bakteri spontan. Infeksi ini tidak selalu menyebabkan gejala, tetapi ketika itu terjadi, gejala dapat termasuk demam, sakit perut atau nyeri tekan, dan kebingungan atau pening. Penyedia layanan kesehatan mendiagnosis infeksi ini dengan mengeringkan sebagian cairan di perut dengan jarum dan memeriksanya untuk pertumbuhan bakteri dan sel darah putih (yang terlibat dalam memerangi infeksi). Pengobatan melibatkan antibiotik dan diuretik yang kuat untuk mengurangi penumpukan cairan di perut. Orang dengan infeksi ini kadang-kadang juga harus berhenti minum obat yang disebut inhibitor pompa proton, seperti omeprazole (nama merek sampel: Prilosec), yang digunakan untuk mengobati refluks asam. Obat-obatan ini menghentikan produksi asam lambung. Karena asam lambung adalah salah satu cara tubuh melindungi diri dari bakteri, orang-orang dengan asites yang mengonsumsi obat-obatan ini berisiko lebih tinggi terhadap infeksi.

Ensefalopati hepatik - Untuk alasan yang tidak sepenuhnya jelas, sirosis dapat mempengaruhi fungsi otak. Satu penjelasan adalah bahwa racun menumpuk di dalam darah ketika hati tidak berfungsi, mungkin mengganggu proses otak normal. Ensefalopati hepatik adalah istilah medis untuk gangguan fungsi otak yang disebabkan oleh penyakit hati. Ini dapat bermanifestasi sebagai gangguan tidur (tidur terlalu banyak, terlalu sedikit, atau tidur di siang hari); perubahan mood atau kepribadian; kesulitan berkonsentrasi atau berpikir jernih; gemetar; atau bicara cadel.

Ensefalopati hepatik terkadang dapat diobati dan fungsi otak normal pulih. Perawatan termasuk mendapatkan stresor lain, seperti infeksi dan perdarahan terkendali, atau minum obat-obatan tertentu, seperti laktulosa (yang akan menyebabkan pelunakan tinja) atau antibiotik yang disebut rifaximin (nama merek: Xifaxan).

Sindrom Hepatorenal

Sindrom Hepatorenal adalah suatu bentuk penyakit ginjal yang diakibatkan oleh sirosis. Ini terjadi sebagian karena aliran darah yang terganggu melalui hati membatasi aliran darah ke ginjal.

Sindrom hepatorenal tidak selalu menyebabkan gejala, meskipun dapat menyebabkan beberapa orang berkemih lebih sedikit dari biasanya. Kondisi terdeteksi dengan tes darah dan urin. Sindrom hepatorenal diobati dengan mencoba meningkatkan fungsi hati (misalnya, menghentikan alkohol atau mengobati hepatitis B). Jika fungsi hati tidak dapat ditingkatkan, transplantasi hati sering diperlukan.

Komplikasi paru-paru dan jantung

Sirosis dan masalah-masalah terkait yang menyebabkan peredaran darah dapat menyebabkan sejumlah masalah pada paru-paru dan jantung. Ketika organ-organ ini terpengaruh, orang dapat mengalami kelelahan, kesulitan bernapas, nyeri dada, dan gejala lainnya.

Kanker hati

Orang dengan sirosis memiliki peningkatan risiko terkena kanker hati, terutama jika sirosis mereka disebabkan oleh hepatitis B, hepatitis C, steatohepatitis nonalkohol, atau hemochromatosis. Dengan meningkatnya risiko ini, orang dengan sirosis harus menjalani ultrasonografi setiap enam bulan untuk memeriksa tanda-tanda kanker.

Ketika kanker hati pertama kali berkembang, sering tidak menimbulkan gejala sendiri. Seiring perkembangannya, penyakit ini dapat memperburuk komplikasi sirosis atau menyebabkan gejala seperti nyeri, merasa cepat kenyang, dan penyakit kuning. Beberapa orang dengan kanker hati akibat sirosis dirawat dengan transplantasi hati, yang menghilangkan kanker. Orang yang mungkin menjadi kandidat untuk transplantasi hati termasuk mereka yang memiliki kanker kecil yang belum menyebar ke luar hati.

Mencegah kerusakan hati lebih lanjut

Orang dengan sirosis harus ekstra hati-hati melindungi hati mereka dari apa pun selain penyakit hati mereka yang dapat membahayakan hati mereka. Langkah-langkah untuk melindungi hati dari kerusakan lebih lanjut dijelaskan di bawah ini.

Vaksin untuk melindungi hati

Vaksin terhadap hepatitis A dan B bagi mereka yang belum kebal dapat membantu mencegah kerusakan lebih lanjut pada hati. Karena infeksi bisa sangat sulit pada orang dengan sirosis, penting juga untuk mendapatkan vaksin lain, termasuk vaksin untuk melindungi terhadap flu (setahun sekali), pneumonia (setidaknya sekali), difteri dan tetanus (setiap 10 tahun sekali), dan pertusis (sekali selama dewasa).

Hindari alkohol dan obat-obatan lain

Orang dengan sirosis harus menghindari semua zat yang diketahui merusak hati. Ini termasuk:

• Alkohol

• Obat antiinflamasi nonsteroid, seperti ibuprofen (nama merek sampel: Advil, Motrin) dan naproxen (nama merek sampel: Aleve)

• Beberapa suplemen dan obat herbal, seperti kava kava

• Beberapa obat yang diresepkan

Juga, orang dengan sirosis yang menggunakan acetaminophen (nama merek sampel: Tylenol) tidak boleh mengambil lebih dari 2.000 miligram per hari (empat tablet kekuatan ekstra). Banyak obat bebas dan resep untuk mengobati pilek dan flu, demam, nyeri, dan penyakit umum lainnya mengandung asetaminofen, jadi penting untuk memeriksa label obat apa pun untuk asetaminofen sebagai bahan dan untuk menambahkan miligram masing-masing mengandung .

Mengambil dosis obat yang tepat untuk seseorang dengan penyakit hati - Selain perlu menghindari obat-obatan dan zat-zat tertentu, orang-orang dengan sirosis kadang-kadang perlu mengambil lebih sedikit obat-obatan tertentu daripada orang-orang dengan hati yang sehat. Itu karena salah satu pekerjaan hati adalah memecah obat-obatan dan membersihkannya dari darah. Ketika hati tidak berfungsi dengan baik, obat-obatan tersebut dapat menumpuk di dalam tubuh dan menjadi beracun.

Secara terpisah, beberapa obat dapat memiliki efek samping yang memperburuk komplikasi sirosis. Obat-obatan yang disebut benzodiazepin (contoh nama merek: Valium, Klonopin, Xanax), misalnya, yang digunakan untuk mengurangi kecemasan, dapat memperburuk ensefalopati hepatik.

Untuk mengetahui apakah sesuatu yang Anda minum dapat membahayakan hati Anda, taruh semua botol dari semua obat yang Anda bawa ke dalam tas dan bawa bersama Anda ke dokter yang mengelola penyakit hati Anda. Sertakan semua obat, suplemen, dan obat herbal yang dijual bebas, serta resep apa pun yang Anda pakai. Jangan pernah memulai pengobatan atau suplemen baru tanpa terlebih dahulu memeriksa dengan dokter Anda. Juga, setiap kali Anda diresepkan obat baru, pastikan penyedia layanan kesehatan meresepkan tahu tentang penyakit hati Anda.

Mengelola gejala dan kelainan darah

Orang dengan sirosis kadang-kadang mengembangkan gejala yang berkaitan dengan penyakit mereka yang berbeda dari komplikasi yang dibahas di atas. Mereka juga terkadang memiliki kelainan darah yang membutuhkan perawatan.

Kram otot

Orang dengan sirosis terkadang mengalami kram otot, yang bisa parah. Ada beberapa perawatan untuk kram, termasuk obat yang disebut kina, yang sulit didapat di Amerika Serikat karena kekhawatiran tentang efek samping yang serius, seperti detak jantung tidak teratur. Anda tidak boleh memulai kina tanpa terlebih dahulu membahasnya dengan penyedia layanan kesehatan.

Hernia umbilikalis

Hernia umbilikalis adalah pembengkakan atau tonjolan yang terbentuk pada pusar (gambar 3). Jenis hernia ini terjadi ketika lapisan keras jaringan yang biasanya berisi organ-organ perut — disebut dinding perut — menjadi lemah. Saat dinding perut mengalah, isi perut mulai mendorong, membuat tonjolan. Kadang-kadang dokter dapat dengan lembut meredakan jaringan yang membengkak melalui hernia kembali ke perut (ini disebut mengurangi hernia). Tetapi jika jaringan yang menonjol keluar melalui hernia terlalu keras, itu bisa terputus dari suplai darahnya dan mulai mati (ini disebut penahanan).

Hernia umbilikalis dapat diperbaiki dengan pembedahan, tetapi orang-orang dengan sirosis seringkali dapat memiliki komplikasi serius dengan pembedahan, dan pembedahan tidak selalu memperbaiki masalahnya. Akibatnya, dokter sering ragu untuk merekomendasikan operasi kecuali ada penahanan yang serius. Kecuali bila sangat dibutuhkan, dokter sering menyarankan menunggu dan melakukan perbaikan hernia bersamaan dengan transplantasi hati.

Hiponatremia

Hiponatremia adalah istilah medis untuk "terlalu sedikit natrium dalam darah." Orang dengan sirosis lanjut umumnya mengembangkan hiponatremia, dan itu bisa serius.

Sodium adalah salah satu dari banyak zat yang disebut elektrolit yang membantu membawa sinyal listrik antar sel. Itu penting karena banyak sel mengandalkan sinyal listrik untuk berfungsi secara normal. Sodium juga membantu menjaga jumlah cairan yang tepat di dalam sel. Mempertahankan konsentrasi natrium yang tepat dalam tubuh adalah penting. Sayangnya, mengembalikan kadar natrium normal pada orang dengan sirosis dan hiponatremia sulit dilakukan. Seringkali hiponatremia mewartakan perlunya transplantasi hati.

Masalah pembekuan darah

Darah orang sirosis seringkali tidak menggumpal sebagaimana mestinya. Itu karena hati bertanggung jawab untuk membuat banyak protein dan zat lain yang mengatur pembentukan gumpalan. Ini adalah masalah, karena menempatkan orang dengan sirosis pada risiko perdarahan serius, terutama jika mereka juga memiliki varises esofagus (lihat 'Varises esofagus dan pendarahan varises' di atas). Karena mengobati masalah melibatkan jenis transfusi darah, dokter biasanya hanya melakukannya jika orang tersebut akan menjalani operasi atau prosedur yang dapat menyebabkan perdarahan.

Beberapa orang memiliki masalah dengan terlalu banyak pembekuan, yang dapat menyebabkan pembekuan di mana mereka tidak diperlukan. Tempat umum untuk ini terjadi adalah di vena besar yang mengarah ke hati (disebut portal vena). Gumpalan di vena portal dapat membuat hipertensi portal lebih buruk dan dapat menyebabkan perkembangan varises baru di kerongkongan atau perut. (Lihat 'Hipertensi portal' di atas.)

Transplantasi hati

Transplantasi hati melibatkan penggantian hati yang sakit dengan hati yang sehat. Ini adalah pengobatan definitif untuk orang dengan sirosis lanjut. Namun, tidak semua orang dengan sirosis lanjut adalah kandidat yang baik untuk transplantasi. Beberapa alasan mengapa orang mungkin bukan kandidat yang baik termasuk kanker hati yang telah menyebar ke luar hati, atau penyakit jantung atau paru-paru yang signifikan. Transplantasi hati adalah operasi besar dan rumit, sehingga orang yang menjalani operasi harus cukup sehat untuk bertahan hidup dari operasi dan pemulihan. Terlebih lagi, bahkan orang-orang yang merupakan kandidat yang baik harus menunggu hati yang kompatibel tersedia.

Daftar tunggu untuk transplantasi hati panjang (hingga dua tahun di beberapa daerah), jadi penting bagi orang untuk mengetahui sedini mungkin (sementara mereka masih relatif sehat) jika transplantasi hati adalah pilihan yang masuk akal. Mayoritas hati yang disumbangkan berasal dari orang yang telah menderita kematian otak karena satu dan lain alasan. Baru-baru ini, donor hidup dapat menyumbangkan sebagian dari hati mereka.

Lebih dari 80 persen orang akan hidup satu tahun setelah transplantasi hati, dan sebagian besar dari mereka akan hidup lima tahun setelah transplantasi. Ini dibandingkan dengan tingkat kematian yang sangat tinggi pada pasien dengan sirosis yang sangat lanjut yang tidak menerima transplantasi hati. (Lihat "Model untuk Penyakit Hati Tahap Akhir (MELD)".)

Prognosis setelah transplantasi hati sebagian tergantung pada penyebab penyakit hati, yang beberapa di antaranya terjadi kembali setelah transplantasi. Sebagai contoh, kebanyakan orang yang menjalani transplantasi untuk hepatitis C akan mengembangkan hepatitis C berulang setelah transplantasi.

Kekhawatiran utama lainnya setelah transplantasi adalah risiko obat anti-penolakan yang digunakan untuk menekan sistem kekebalan tubuh, yang memiliki banyak efek samping, dan risiko penolakan organ yang ditransplantasikan.

Pusat perawatan yang melakukan transplantasi hati dapat ditemukan di situs web Jaringan Pengadaan dan Transplantasi Organ (OPTN).